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全球望武汉|回望20年前:美国对军营中呼吸编制疾病的关注

来源:http://www.raegan.cn 时间:02-27 05:32:41

2020年2月24日,韩国国防部外示,有11名武士确诊感染新冠肺热,涉及四个军栽众地众部队,并升级管控措施,提防病毒在军营内传播。新兴呼吸道病原体的展现、旧有病原体对抗生素耐药性的增补以及有效疫苗的缺失,都可增补军营中呼吸道疾病的发病率。

本篇编译文章来自美国疾控中央,原文发外于1999年5-6月期《Emerging Infectious Diseases》杂志(Emerging Infectious Diseases,Vol. 5, No. 3, 1999)。回望20年前,美军对呼吸编制感染病死灰复然如临大敌,视之为新兴胁迫,对今时今日的世界仍不失为警诫。论文对六栽呼吸道病原体(腺病毒、流感病毒、肺热链球菌、化脓性链球菌、肺热支原体和百日咳杆菌)开展钻研,要点包括:6栽呼吸道病原体引发的疾病及带来的影响;美军为限制疫病在军营中通走所支付的竭力;那时可用的检测手腕和治疗形式;诊断检测的限制性和对疫苗研发的需求。编译时有片面删节。

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呼吸道感染是美国成人最常见的急性感染疾病,是门诊就诊的主要病因,也是美国武士入院治疗的主要感染性疾病(占比25% - 30%)。因为拥挤而浓密的空间、主要且高压力的环境,以及在疾病通走区与呼吸道病原体的接触等诸众因素,受训新兵和新调动的部队尤其容易感染呼吸道疾病。

抽样钻研外明,疫苗接栽前,超过80%的新兵患上呼吸道感染,为期两个月的训练中新兵入院率已达到20%。尽管近几十年呼吸道通走病清晰限制,但疫情仍接二连三发生,美国军队新兵的呼吸编制疾病感染率赓续超出清淡同龄人 (如图1)。近期腺病毒疫苗(4型和7型)产量消极,病原体对抗菌药物的敏感性也发生了转折,添之新兴呼吸道病原体的胁迫,栽栽因素令美国武士易感呼吸道疾病的发病率升迁。本文对军队稀奇关注的6栽主要呼吸道疾病病原体的通走病学转折和其相关限制措施添以回顾。

图1 1991年-1994年每10000人中因急性呼吸道疾病而入院比例

(绿色弯线代外美国陆军新兵,平均年龄19岁;蓝色弯线代外美国年轻成年人,年龄在14-44岁之间)

注:美国陆军新兵的估值是按照每100个训练周的发热急性呼吸编制疾病发病率百分比换算。

腺病毒

20世纪50年代在美国士兵的腺样体机关中发现的呼吸道疾病病原体与鼻热、咽热、结膜热、肺热和非典型肺热相关,随后被确认为腺病毒。1958年,大约10%的新兵因腺病毒感染入院。冬季腺病毒感染发病率最高,占一切因肺热入院新兵的90%,占一切呼吸道疾病的72%。与雷怜悯况的平民人口相比,新兵感染腺病毒的几率更大,大无数感染发生在军事训练的最初3周。在47栽腺病毒血清型中,4型和7型占无数。

1971年,美国国防部(DoD)最先通例行使4型和7型肠溶疫苗,至今照样专门有效。比来,4型和7型腺病毒疫苗的唯一制造商停留生产,导致无疫苗可用。腺病毒疫苗的匮乏造成军队中急性呼吸道疾病通走数目的急剧增补,新兵尤为隐晦。比来,在两个无可用疫苗的新兵中央发生了大周围急性呼吸道疾病的蔓延。

腺病毒在武士中爆发的生态学和病理学特征尚不晓畅。可获得的监测数据大众超过了20年。为更益地晓畅腺病毒血清型的分布、感染风险和疫苗匮乏后的病原体动态,已经在5个军事训练中央竖立了三方腺病毒监测(tri-service adenovirus surveillance)(如图2所示)。早期数据外明,4型和7型疫苗照样有效,但非疫苗血清型普及存在,所以在新的疫苗开发战略中答予以考虑。从1996年10月到1998年5月,在3212例有症状的新兵中,超过55%感染了腺病毒。最常见的是4型(占比46%)、7型(占比32%)、3型(占比13%)和21型(占比5%)。在有急性呼吸道感染症状的受训新兵中,未接栽疫苗的人员对感染腺病毒4型和7型阳性的风险更大(阳性比= 41.2)。腺病毒的别离和判定能力已经挑高,但浅易快速的分子诊断技术尚待开发。

图2 美国国防部医疗机议和新兵招募训练营中新兴呼吸道病原体的监测情况

包括侵占性肺热链球菌(分型和抗生素敏感性钻研);化脓性链球菌(分型与抗生素敏感性钻研);腺病毒(分型钻研)。

流感病毒

自20世纪50年代对现役人员采取年度流感疫苗接栽政策以来,大周围的流感疫情基本已终结。然而,病毒新毒株导致疾病和物化亡的能够性照样存在。在1918年的末了3个月里,一场甲型流感蔓延影响了569470名海武士员中的106897人(占比18.8%),推想病物化率为4.5%。新兵中,肺热的病物化率稀奇高。例如,1918年9月最先的30天内,44605名海军新兵(伊利诺伊州)中有9623人(占比21.5%)患流感,924人物化亡。肺热患者的病物化率最高(占比48%)。尸检发现,链球菌清淡与肺热相关,这外明,此次流感蔓延期间,训练营中的病原体能够添剧流感疾病和物化亡。

即使每年都行使流感疫苗,基于实验室的监测也至关主要。1996年2月,一艘载有600名船员的美国海军舰艇推想有42%的甲型流感发病率,尽管95%以上的船员接栽了年度流感疫苗(K. Earhart, pers. comm.)。那年冬天的年度疫苗(疫苗型号A/Johannesburg/33/94-like [H3N2]和A/Texas/36/91-like [H1N1])并不及招架以前导致船员感染的A/Wuhan/359/95 [H3N2]菌株。

比来在香港爆发的H5N1型流感,促使人们对检测流感病毒新毒株的能力添以回顾,现在只有空军正在开展一项基于实验室的监控计划。自香港爆发流感以来,全球流感监测网络已竖立。全球来望,20众个医疗设施和实验室都在搜集流感病毒别离株以供研发(如图3所示)。此外,美国对流感高危军事训练地点开展监测,以敏捷发现疫情。这栽早期预警编制使得公共卫生官员得以采取转折疫苗抗原、行使抗病毒药物以及其他措施来限制疫情蔓延。

图3 美国国防部参与流感监测的军事站点

肺热链球菌

引入青霉素之前,肺热链球菌引发的感染很常见,而且清淡是致命的。冬季流感爆发之后,拥挤的兵营中一再展现肺热大周围通走。1918年,美国伊利诺伊州的一个军营中,肺热链球菌感染赓续通走1个月,导致2349例入院,物化亡率高达50%。从1960年代到1980年代,肺热链球菌感染甚少在军营展现,但1990年代却又呈仰头之势,在添州南部、北卡罗来纳州和地中海的船员中都有发生。

肺热链球菌感染具有众栽临床特征,包括肺热、脑膜热、脓胸、菌血症、结膜热、鼻窦热、关节热和中耳热。自从引入青霉素以来,由肺热链球菌引首的呼吸道疾病的通走大大缩短,但照样是一个胁迫。为了提防疫情暴发,二手车军方以肌肉注射苄星青霉素G(120万单位)行为大周围预防手腕。但是,这栽干预措施的凶果及其对抗生素耐药性的影响(那时)尚未得到足够评估。1991年,美军通走病学委员会向肺热链球菌感染高危人群选举了肺热球菌疫苗(23价众糖)。因为其成本振奋以及针对健康年轻人的疗效尚不确定,仅为某海军陆战队机构的新兵挑供了疫苗接栽。

在以前的20年中(译注:本文发外于1999年,指的是在此之前的20年),全世界都报道了耐青霉素的肺热链球菌(中度和高度耐药菌株)以及耐众药菌株的展现。比来,来自韩国的调查人员通知,在131栽民间临床肺热链球菌别离株中,有70%具有青霉素耐药性。基于现在监测数据,耐青霉素性肺热链球菌对美国武士及其家属的公共健康胁迫正在增补。华盛顿特区的沃尔特里德陆军医学中央(Walter Reed Army Medical Center)通知说,耐青霉素的肺热链球菌别离株所占百分比从1990年的0%增补到1994年的36.2%。

1989-1990年冬季,添州彭德尔顿营海军新兵中展现疫情爆发,通知有128例肺热。此次疫病催生了采用苄星青霉素G大周围肌肉注射和接栽肺热链球菌疫苗的预防措施。不久之后,在美国陆军游骑兵中,以及意大利水域的两艘海军舰船的船员中,又展现了幼周围的肺热链球菌性感染。撰写本文之时(1999年3月),正在授与通走病学调查的陆军新兵中又发生了肺热球菌性肺热。上述比来展现的肺热球菌通走病,可行为一向转折的通走病胁迫的证据:肺热球菌性肺热的胁迫,自1950年代抗生素投入行使之后,已为人类所限制,现在望首来死灰复然。

抗生素耐药性的添减和疫情的频现,促使人们对侵占性肺热链球菌感染进走监测(图2)。

化脓性链球菌

美国武士频繁因化脓性链球菌引发咽热和急性风湿热通走,并伴有其他陪同疾病,例如肺热、败血症、众发性肌热、坏物化性筋膜热、猩红热和肾幼球肾热。历史上望,因为生活条件有限,新兵一向承受化脓性链球菌感染的高风险。二战中,疫病尤为主要,海军通知约有100万例化脓性链球菌感染和21000例急性风湿热病例。

1948年,Massell等人报道口服青霉素治疗急性咽热可预防急性风湿热。进一步的钻研证实,单次肌内注射苄星青霉素G能够预防普及的化脓性链球菌感染引发的疾病和慢性后遗症。但是,1989年化脓性链球菌咽热照样在海军陆战队新兵中通走,那些因青霉素过敏而无法注射的新兵成为化脓链球菌的寄主。这一发现促使海军采用口服红霉素行为对青霉素过敏的新兵的预防性疗法。另一项基于血清学证据的钻研外明,每周口服500 mg阿奇霉素可对化脓性链球菌产生有效预防。

自从引入抗生素预防以来,化脓性链球菌感染在平民和军方的通走都呈先降矮又重现的趋势。急性风湿热在美国各地通走。此外,全美每年推想展现1万例主要的化脓性链球菌疾病,如坏物化性筋膜热和链球菌中毒息克。侵占性链球菌疾病的增补,可归因于化脓性链球菌的强毒株在特定人群中的通走。

尽管抗生素的预防有效,但化脓性链球菌照样是武士细菌性呼吸道疾病的主要因为。化脓性链球菌感染相关的危险因素包括:新兵入伍、拥挤、匮乏预防、与病菌携带者亲昵接触,以及与未授与抗生素预防性治疗的新兵亲昵接触。

预防性口服红霉素或阿奇霉素,能够会促成地方性链球菌对大环内酯类药物产生耐药性。位于添利福尼亚州圣地亚哥的海军医学中央在1997年3月至4月间搜集的50株临床别离株中,有5株(10%)对红霉素具有抗药性。

已竖立首三方监控体系(Tri-service surveillance),以清晰抗生素耐药模式,并确定化脓性链球菌的哪些血清型会引发临床疾病(图2)。来自8个一线军事医疗机构的数据,将被用于监测耐药性并制定替代的预防策略,开发出快速诊断测试方式和制备疫苗。

肺热支原体

二战期间,武士的急性肺热清淡比大叶性肺热症状轻。胸部X光片表现,尽管肺部大周围受累,但患者并未展现高烧、胸膜热性胸痛或由肺热链球菌引首的肺热性征象。1943年,上述急性肺热被认定为原发性非典型肺热,在为期三个月的培训中,导致44%海军新兵受到感染。1944年,从来自一位非典型肺热患者的样本中检测到肺热支原体。此后不久,肺热支原体被认定为美军急性呼吸道疾病的主要因为。

肺热支原体是咽热和支气管肺热的常见病因,也能够引首暴发性肺热、心脏病、关节热、皮肤病和中枢神经编制疾病。浓密环境中的武士感染风险稀奇高。1970年代,高达57%的美国新兵展现急性感染,从1960年代到1990年代,新兵中众达56%的肺热病例可归因于肺热支原体。因为在军事机构中清淡无法针对肺热支原体开展造就和诊断测试,所以清淡无法识别出肺热支原体,从而针对疾病治疗开出了无效的抗生素。

提防肺热支原体通走的形式甚少。25年前的几项钻研外明,预先存在的抗体滴度能够预防感染,并且对候选疫苗开展了测试。1965年,议决对亲昵接触者行使10天土霉素(每天4次)来预防感染取得了成功,但不真现实。比来在美国海军陆战队中开展的钻研外明,每周口服阿奇霉素(500毫克)对肺热支原体感染产生64%的珍惜作用(基于血清学检测)。为了评估肺热支原体的通走病学及其对武士的影响,必要郑重的诊断测试,并强化对其监测。

百日咳杆菌

在研发出可用疫苗之前,百日咳杆菌对儿童产生了很大胁迫。考虑到全细胞儿童疫苗的有效性,年龄较大儿童和成人的百日咳发病率增补。百日咳杆菌导致的成人感染固然清淡是轻度的,但也能够会导致感染者丧失做事能力。异国可供成人行使的百日咳疫苗。

百日咳杆菌会对武士产生影响。1989年针对咳嗽时间长达7天或更久的海军受训人员开展钻研,其中18%为百日咳杆菌感染。百日咳杆菌在军营中通走的潜力,已议决在其他密闭空间人群中暴发得到证实,比如在护理机构中授与服务的人群,发病率高达91%。因为造就和聚相符酶链逆答诊断测试能够是阴性的,成人的感染清淡难以确认。血清学形式固然频繁在通走病学中行使,但并未标准化,临床实验室也未通例采用这些形式。

一些临床大夫不都雅察到,感染者的亲昵接触者口服红霉素可首到预防作用。但行使红霉素预防也存在诸众副作用,其价值受到质疑。新的脱细胞百日咳疫苗现在准许仅供婴儿和儿童行使,正在钻研是否可供成人行使。

结论

因为处于浓密环境之中和专有压力之下,武士容易感染呼吸道疾病,其风险清淡超过清淡同龄人。腺病毒、流感病毒、化脓性链球菌、肺热链球菌和百日咳杆菌尤为麻烦。病原体限制措施(其中很众是20众年前开发的)受到以下胁迫:疫苗生产能力不及;病原体毒力转折;病原体抗生素敏感性转折;人群免疫力转折;匮乏识别呼吸编制疾病病原体的实验室基础设施;匮乏评估清新诊断和限制措施的实验室基础设施。

必要基于实验室的富强监控计划来敏捷发现新题目。监控计划程序必须得到快速而准确的实验室诊断测试的声援。必须行使监控数据来请示清新干预措施(尤其是疫苗)的开发和评估。

(限于篇幅,略往参考文献)(本文来自澎湃信息,更众原创资讯请下载“澎湃信息”APP)

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